（清·俞震）
滑仁伯治一人，苦胸中痞满，愦愦若怔忡状，头目昏痛，欲吐不吐，忽忽善忘，时一臂偏痹。脉之，关以上溜而滑，按之沉而有力，曰：积饮滞痰，横于胸膈。盖得之厚味醇酒，肥腻炙煿，蓄热而生涩，湿聚而痰涎、宿饮，皆上甚也。王冰云：上甚不已，吐而夺之。但冬月降沉之令，未可行此法。乃候至春月晴朗，以药探吐之，大吐异色痰如胶饴者三四升，一二月更吐之，三四次，则胸中洞爽矣。震按：此病认为痰饮，皆人所能。惟冬月降沉之令，未可涌吐，乃先圣成法，守得极是。孙东宿治陈光禄松奕翁，常五更胸膈胀疼，寒热温凉，遍尝不效。诊之，右寸软弱，左平，两尺亦弱。孙曰：此肺肾二经之不足也，补而敛之，可无恙矣。以人参、补骨脂、山茱萸各三两，鹿角胶、鹿角霜五两，杜仲、巴戟、茯苓、车前各一两五钱，山药二两，鹿角胶酒化为丸。空心，淡盐汤送下。又以御米壳（去筋膜，蜜水炒）三两，诃子面（煨，去核）一两，陈皮一两五钱，蜜丸。五更枕上，白汤送下一钱。服一月，病不再发。震按：人参鹿胶之丸，人犹能用。粟壳诃子之方，梦想不到矣。与陈武塘噙化丸，可比熊掌、猩唇，各一异味。李古愚，每食后即大便，腹皮稍胀急，胸膈饱闷。医与参、术，则痞闷愈甚，小水清而长。孙脉之，左寸涩，右寸滑，按之如黄豆大，且鼓指，关尺之脉皆弦小，左尺脉迢迢有神气。据脉，乃积痰郁滞于肺莫能出，以致大肠之气不固也。法当效丹溪治乃叔用吐，吐去上焦痰积，而大便自实矣。先用苦梗、莱菔子各三钱，白蔻仁、橘红、山栀仁各一钱，川芎五分，生姜三片，葱三根，煎服探吐。不能尽出，又以莱菔子一合擂浆水，加蜂蜜，与半碗饮之，始吐胶痰二碗。平日，每小水则大便并行，吐后小水始能独利。连行三四次，而胸腹宽舒。初亦以吐为惧，至是豁然称快，大便亦不频下矣。再以二陈汤加白术、旋覆花、麦芽，调理而全安。震按：右寸滑而有力，故知肺有积痰。左尺迢迢有神，故可吐而不伤。景岳治一少年，素日饮酒，亦多失饥伤饱。一日，偶因饭后胁肋大痛，自服行气化滞等药，复用吐法，尽出饮食。吐后逆气上升，胁痛虽止，而上壅胸膈，胀痛更甚，且加呕吐。再用行滞破气等药，呕痛渐止，而左乳胸肋之下结聚一块，胀实拒按，脐腹膈闭，不能下达。每于戌亥、子丑之时，则胀不可当。因其呕吐既止，已可用下。凡大黄、芒硝、棱、莪、巴豆等药，及菔子、朴硝、大蒜、橘叶捣罨等法，毫不能效，而愈攻愈胀。因疑为脾气受伤，用补。尤觉不便，汤水不入者，凡二十余日，无汁可施，窘剧待毙。只得用手揉按其处，彼云肋下一点，按着则痛连胸腹。及细为揣摸，则正在章门穴也。章门为脾之募，为脏之会，且乳下肋间，正属虚里大络，乃胃气所出之道路，而气实通于章门。因悟其日轻夜重，本非有形之积，而按此连彼，则病在气分无疑也。必须经火则气散，乃以艾灸章门十四壮。兼制神香散，使日服三四次。胀果渐平，食亦渐进，始得保全。震按：灸法可佐吐、下、补三法所不及，然亦有效有不效。此能效者，想其尚属少年耳。陈武塘曰：余长子揆，向患遗精。于天启丁卯冬，遗证大作，肾窍漏气，出如烟雾，时作时止，眠食渐减，形瘁骨痿，大便艰涩，其色颇黑。用猪胆汁入大黄、皂角末导之，初用甚快利，并上部诸火亦觉清息。延至戊辰六月，则愈导愈秘。因思胆汁、大黄苦寒，皂角刮削脂膏，故求润而弥燥。乃以猪胆去汁，入蜜同温水满之以为导，导久而便始不艰。然至戊辰八月后，不能起床。又至己巳五月，肌肉愈瘦，眠食愈减，胸膈如有物踞之，腹则空虚，上则痞闷，每食少许，辄停留不下，隔六七时犹嗳，呼吸之气亦碍而不畅。以为因虚致滞，则服人参必增懑；以为稠痰蓄血，用疏快之剂又全无功。身常畏寒，夏令犹掩重帏，惟身不热，口不渴，声者虽轻而不变，面色白而不赤不黑。每日仅用粥饵二盏，或终日不食。旁人疑在旦暮，却又绵延两载。时名医高果哉，孙见心，晨夕诊治无功。又延姑苏柯生，柯，大言人也。乍闻其论，不胜喜，及治罕效。乃追忆从前，大肠气数不禁，遂觉胸膈痞闷，继因过防衄证，日饮童便及滋清药太多，大便渐顺，然大便后即觉腹中虚怯，而胸膈分毫不宽。若大便所下甚多，则胸膈痞闷愈甚。于是疏上补下，茫无措手。远延镇江张承溪至，张诊二次，而曰：男子久病，以太溪冲阳脉决其死生。今六部无险，太溪冲阳有根，必不死之脉也。其证名为下脱。凡阳气上绝，阴气不得上交于阳，则为下脱，阴窍漏气是也。阴气下绝，阳气不得下交于阴，则为上脱，耳中出气是也。方家以失血之证，为错经妄行，而不知气证亦有错经妄行者。盖肾纳气，过泻成虚，则肾气不能自纳，遂错行而妄漏。《经》云：醉饱入房，五脏反覆。五脏部位，宁有反覆之理？正谓其气错乱也。今未能提其气，复使归经，所以时漏不止。漏则气虚，气虚于下，则痰结于上，故饮食难化，而成郁结痞闷之证。今用药宜疏导郁滞，不宜误用滋阴；宜有提有降合成疏通，不宜专用顺气。若认此为阴亏之证，遂谓虚劳不受补者不治，则大误也。阴虚生内热，岂有阴分大虚，卧床一年有半，而不发骨蒸潮热者乎？滋阴之药，不惟无功，且于开胸膈、进饮食，有大碍。今但使膈间日宽一日，谷气日增一日，则阴不补而自补矣，起色可指日而待。煎方，用苏子、山楂各二钱，橘红、半夏曲各一钱五分，茯苓、乌药、香附、五谷虫各一钱，升麻八分，柴胡四分，临服入韭汁二匙。此方疏郁为主，而升降互用，其旨颇精。服二十剂，虽不大效，然视向之服一药增一病，则霄壤矣。秋初张别去，余因其疏郁大旨，为之推广通变。自定噙化丸，用人参六钱，醋制香附、橘红各四钱，贝母、桔梗各三钱，松罗茶二钱，白硼砂、西牛黄、干蟾炙存性各一钱，薄荷叶三分，以乌梅肉二钱蒸烂，同竹沥、梨膏为丸，每丸一钱。余因胸中结块，原起于午食后即卧，用噙化丸，使睡中常有药气疏通肺胃之间，彼将欲结，药往疏之，新结不增，旧结渐解。卧时成病，亦治以卧时。且病在膈上，不用汤之荡涤，丸之沉下，而用噙化，徐徐沁入。日计不足，月计有余也。服六七十丸后，膈间渐宽。尔时医家疑气坠之证，恐深秋逾剧，以秋金主降也。余谓肺主气，气得其令，则降者自降，升者自升，各得本职，非谓有降而无升也。能使清升浊降，则气坠之病，正宜愈于深秋。至八月，病人偶伤麦粉，下以沉香丸，忽去胶痰数升，胸膈顿爽。殆药力渐到，元气渐回，邪无所容，而乘势自下也。然气弱形羸，长卧不起如故。冬底，医家又防春来木旺，脾病转剧，余曰无忧。凡脾受肝克，则畏木气来侵。今乃脾困，而非脾弱，冬气闭塞，脾困所畏，幸喜及春，方藉木气以疏通之。已而食果稍增，肌亦渐泽。五脏之情，变化如此。第执生克之常，几何而不误人。庚午夏四月，张公复至，曰：胶痰去，病本拔矣。骨痿不能自行立者，湿气留伏脾经故也。投以白术煎，用白术一斤，苍术四两，作膏服之，未终剂立起。此病奇而久，约费千日之医治，竟得全生，故备志之。震按：陈公以缙绅先生而讲医理，却极精深。所论噙化丸，治法微妙，切合病机，虽老医见不到此。至于张承溪之用术煎，不认骨痿为肾虚而为脾湿，见亦高人数倍矣。相关阅读：《伤寒论》治疗心下痞之角药分析
茯苓饮
越鞠丸(又名芎术丸)
四磨汤
大半夏汤
痞证类似证
寒热错杂痞证
热痞证
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本文摘自《古今医案按》
作者：俞震，编辑/刘继芳
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